Le Tendiniti

La corsa pone enormi richieste funzionali ai tendini del piede e della caviglia e spesso porta a tendinite. Sebbene sia il tendine d’Achille ad essere più comunemente affetto, anche il tendine del tibiale posteriore e i tendini peroneali possono essere interessati.

Poiché il trattamento delle tendinite croniche e delle lendinosi può essere particolarmente arduo e porta in ultimo all’abbandono della corsa, l’obbiettivo dovrebbe essere la prevenzione di una tendinite cronica.

Si dovrebbero enfatizzare uno stretching frequente e una variazione delle tipologie di allenamento che spesso prevengono la comparsa di una tendinite.
La tendinite dell’Achilleo è comunissima negli atleti che corrono, con l’incidenza che varia dal 6% al 25%. In uno studio su atleti competitivi da pista con tendinite croniche dell’Achilleo il 16% era costretto ad abbandonare in permanenza lo sport, mentre il 54% gareggiava con particolari disagi. La tendinite dell’achilleo rappresenta un continuum di malattia che si manifesta inizialmente come un’infiammazione delle strutture e delle borsa pretendinee e progredendo sino all’interessamento del tendine stesso.
In un articolo di Puddu e collaboratori, la patologia del tendine achilleo è divisa in tre stadi peritendinite, peritendinite con tendinosi e tendinosi. Nello stadio di peritendinite , sono le strutture che circondano il tendine incluse guaine e e borse a divenire infiammate, il tendine stesso non è interessato. Negli ultimi due stadi , esiste un gradi di lendinosi che implica un danneggiamento del tendine stesso sotto forma ,di rottura, necrosi e calcificazioni intratendinee.
La tendinite dell’achilleo si può manifestarsi in due forme inserzionale e non inserzionale . Si è in generale riscontrato che la tendinite inserzionale è più difficile da trattare che il suo trattamento ha dei risultati meno prevedibili .

TENDINITE INSERZIONALE

 Una tendinite inserzionale dell’achilleo implica che la patologia è localizzata vicino all’inserzione sulla tuberosità calcaneare . Questi pazienti presentano spesso in associazione una deformita di Haglund ( ossia una prominenza ossea posterosuperiore della tuberosità calcaneare).
Questa prominenza ossea causa un’infiammazione delle borse retrocalcaneare e superficiale e provoca tendinite. Spesso i corridori con pronazione saranno più dolenti medialmente mentre quelli con supinazione saranno più dolenti lateralmente.
Un piede cavo porta la prominenza ossea più vicino al bordo anteriore della porzione distale del tendine d’achille , incrementando per tanto il rischio di questa patologia. I sintomi consistono in un dolore sul versante posteriore del tallone , specie nella corsa in salita. Il paziente dolente all’inserzione dell’achilleo e può presentare una crepitazione durante la flesso estensione della caviglia. Spesso compaiono un cordone in tensione e una prominenza ossea palpabile  I radiogrammi possono rilevare nel contesto del tendine d’Achille una calcificazione in vicinanza o a livello della sua inserzione .
Il trattamento  conservativo consiste in riposo , criomassaggio, allungamento tendine, terapia manuale locale , FANS, e rialzo nel tallone da usare nelle scapre normali e da corsa. Se il paziente ha un piede pronato con sintomi sul versante mediale sono utili una soletta e un cuneo per il tacco da applicare medialmente, anagolamente in caso di supinazione del piede con dolore laterale sono indicati una soletta e un cuneo da applicare lateralmente. Per il corridore con piede cavo e deformita di Haglund , un rialzo del tallone aumentarà la distanza tra bordo anteriore del tendine e la prominenza ossea posterosuperiore.
La terapia fisica che possiamo adottare oggi può essere ipertermia e diatermia che provocano un aumento del flusso vascolare conseguente incremento del ricambio metabolico. Il calore inoltre ha un’effetto sulle terminazione nervose aumentando la soglia del dolore e producendo endorfine  la diffusione recentemente di macchine diatermiche  che utilizzano sistemi capacitivi-resistivi ha aumentato l’efficacia di questa terapia specialmente nelle tendinite croniche dove  il tessuto fibroso che ha sostituito quello elastico è privo di vasi. Un’altra metodica che possiamo utilizzare sono le onde d’urto specialmente in presenza di calcificazioni. Il tutto sempre associato ad esercizi in eccentrica sul tendine coinvolto e esercizi isotonici e di rinforzo sui tendini vicini , inoltre spesso si associa un bendaggio funzionale e se necessario la terapia manuale
Le iniezioni di cortisone non sono raccomandate perché possono portare a rotture del tendine.  Nuove opzioni terapeutiche , basate sull’impiego di fattori di crescita sono attualmente in studio per accelerare la guarigione tendinea. E’ noto come le piastrine, (cellule presenti nel sangue) sono in grado di liberare fattori di crescita inclusi quelli resposabili della riparazione tissutale. Si è dimostrato come un plasma arricchito di piastrine possa stimoli la proliferazione cellulare di cellule tendinee umane. Si stanno effettuando studi clinici con infiltrazione ecoguidata di plasma autologo arricchito con piastrine autologhe e i risultati sembrano incoraggianti. Se questo approccio conservativo con più tecniche non da effetti a 6 mesi si deve considerare l’intervento chirurgico.
La procedura chirurgica in presenza di Haglund e tendinite è la seguente :
nei pz. sotto cinquantenni si esegue la resezione della prominenza ossea , della borsa retrocalcaneare e del tendine necrotico e di tecniche aggiuntive sul tendine se esso ci sembra debole;
in pz. sopra cinquantenni alla procedura sopraccitata si associa rinforzo con il flessore lungo dell’alluce o con il peroneo breve o con il plantare gracile.
In ogni caso il decorso post-operatorio dipende dal quadro clinico del tendine residuo , dalla sua inserzione e dalla resistenza del tendine trasferito.. Non sembra che la mobilizzazione precoce abbia una rilevanza clinica critica specialmente negli atleti. Il carico viene sconsigliato nelle prime due settimane , dopo 2 settimane si rimuovono le suture e si confeziona un gambaletto gessato da carico per altre 4 settimane . In seguito si effettuano esercizi di recupero dell’arco di movimento e fisiocinesiterapia altre 2 settimane Nella scarpa sportiva per altre 6-8 settimane si applica un rialzo al tallone e si consente al paziente di tornare all’attività secondo tolleranza

TENDINITE NON INSERZIONALE

La tendinite non inserzionale dell’Achilleo è caratterizzata da dolore e iperestesia in un’area localizzata 2-6cm prossimalmente  all’inserzione. E’ stato dimostrato che questa regione corrisponde alla zona meno vascolarizzata del tendine d’achille. Con l’eccezione della localizzazione dei sintomi i disturbi sono simili a quelli della forma inserzionale. Il trattamento conservativo è identico a quello della tendinite inserzionale , con l’eccezione che l’iniezione di buvicaina nella guaina del tendine , essendo in grado di rompere aderenze, può dare sollievo. L’intervento chirurgico può essere considerato se i sintomi persistono per 1 anno dispetto delle misure conservative.